При этом цены на такие услуги регулируются государством (за ЛПУ осуществляется более жесткий контроль государства в плане расходования средств и видов деятельности). Такие лечебные учреждения имеют, как правило, два основных источника финансирования (бюджетные средства и средства ОМС), а дополнительным источником для них является доход от платных медицинских услуг.
В бюджетном лечебном учреждении платными услугами постепенно становятся услуги диагностических служб, новые технологии лечения, стоматологические услуги, условия повышенной комфортности, услуги врачей, принадлежащих к школе так называемой традиционной медицины.
Рассмотрим более подробно те правовые основы, на базе которых развивается платная медицинская помощь.
Итак, выделим из названия ЛПУ существенные слова.
Учреждение. Это понятие регулируется ст. 120 ГК РФ, принятого Государственной Думой 21.10.94 (в последней редакции 16.04.2001), где написано: «Учреждением признается организация, созданная собственником... для функций некоммерческого характера и финансируемая им полностью или частично». Здесь отражены отношения собственности, т.е. собственником имущества является государство. Имущество отдано во владение, пользование и распоряжение. Значит, решения собственника являются обязательными для исполнения, он имеет право регулировать деятельность ЛПУ, вмешиваться в эту деятельность.
Это означает (в соответствии со ст.50 ГК РФ и ст.1 Закона от 08.12.95 № 7-ФЗ «О некоммерческих организациях»), что коммерческая деятельность не является целью, однако она допускается и разрешается. При этом если от такой деятельности получены доходы (ст.298 ГК РФ), то они и приобретенное за их счет имущество поступают в самостоятельное распоряжение учреждения.
Доходы и имущество учитываются на отдельном балансе. Пункт 3 ст.2 «О некоммерческих организациях» выделяет такую форму, как автономная некоммерческая организация (АНО). Только в этом случае по п.1 ст.10 Закона «О некоммерческих организациях» имущество, переданное АНО ее учредителем, является собственностью автономной некоммерческой организации (АНО), учредители не сохраняют прав на имущество, т.е. если в уставе отражен статус АНО, то приобретенное имущество (на доходы АНО) принадлежит этой автономной некоммерческой организации. Значит, только создав параллельную некоммерческую организацию со статусом АНО и в ее рамках занимаясь предпринимательской деятельностью, к которой относятся платные медицинские услуги, можно надеяться, что в случае реорганизации купленное на доходы имущество не отойдет государству как собственнику. Во всех остальных случаях ЛПУ работает на интересы государства. Учредители АНО пользуются услугами автономной некоммерческой организации наравне с другими лицами (п.4 ст.10 Закона).
Независимо от формы собственности учреждений здравоохранения для них действуют общие правила организации платных медицинских услуг. Рассмотрим их более подробно.
Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утв. постановлением Правительства РФ от 13.01.96, обязывают вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным медицинским услугам.
Обязательно наличие сертификата и лицензии на избранный вид деятельности (на основании Федерального закона от 25.09.98 № 158-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности (гл.3, ст.17, 16)). Правила предоставления лицензии были разработаны еще и приложением 1 к приказу Минздравмедпрома России от 18.04.96 № 148 и утверждены постановлением Правительства РФ от 25.03.96 № 350. Закон РФ от 07.02.02 № 2300-1 «О защите прав потребителей» также стоит на страже интересов пользователей медицинских услуг.
Обычно медицинская организация представляет пациентам целый комплекс медицинских услуг. В этом случае в лицензии каждый вид медицинской деятельности должен быть указан отдельно. Лицензия выдается на срок не менее трех лет. Необходимо разрешение соответствующего органа управления здравоохранением на ведение платной медицинской деятельности.
Вышестоящий орган управления здравоохранением при выдаче медицинскому учреждению разрешения на оказание платных медицинских услуг с учетом местных условий (мощность учреждения, уровень его финансирования, необходимость социальной защиты малоимущих слоев населения, объемы госзаказа и др.) может принять обоснованное решение по ограничению как объема, так и конкретных видов медицинских услуг, оказываемых на платной основе.
Законодательно недостаточно четко прописано, в какое время должны осуществляться платные медицинские услуги. Например, в здравоохранении используется повременная форма оплаты труда, следовательно, нельзя дважды платить за одну и ту же работу. Государственные органы управления могут потребовать составления графика использования рабочего времени. Однако по факту сегодня платные и бесплатные услуги оказываются все в то же рабочее время, и существует одновременно две очереди платных и бесплатных потребителей. Вопрос легче решается при наличии в лечебном учреждении специального коммерческого подразделения, в этом случае можно требовать раздельного приема пациентов. Обычно структурные подразделения организуются в учреждениях, в которых платные услуги гражданам предоставляются в значительном объеме. В остальных случаях платные услуги в учреждении оказываются специалистами в их основное время работы. И здесь может быть организовано оказание медицинских услуг на платной основе специалистами, ведущими прием в свое нерабочее время.
В соответствии со ст.11 Закона РФ «О защите прав потребителей» режим работы государственных и муниципальных учреждений здравоохранения устанавливается по решению соответствующих органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления. Режим работы прочих организаций устанавливается самостоятельно. Режим работы исполнителя доводится до сведения потребителей и медицинских услуг.
Цены на платные медицинские услуги регулируются государственными органами управления на основании прав собственника. Причем законами РФ не предусмотрено обязательное согласование цен (цены устанавливаются в соответствии с законодательством РФ), т.е. это не обязанность, а возможность для органов управления. Но если местные органы управления издают приказ о применении тарифов на медицинские услуги, то он обязателен для исполнения. Если приказа нет, то расчеты цен ведутся исходя из экономических интересов организаций. Проблема ценообразования связана с поддержанием оптимального баланса расходов и доходов для достижения самоокупаемости учреждения здравоохранения.
Оплата за медицинские услуги может производиться как в банках, так и в самих учреждениях. При этом нужно использовать или контрольно-кассовую машину (Положение по применению контрольно-кассовых машин при осуществлении денежных расчетов с населением в редакции постановления Правительства РФ от 21.11.98 № 1364), или банк, являющийся документом строгой отчетности. Потребитель должен иметь либо кассовый чек, либо копию бланка об уплате. На основании письма Минздравмедпрома России от 09.07.95 № 147-16-86 утверждена для использования форма квитанции для оформления расчетов с населением, в свою очередь, утвержденная Минздравмедпромом России 20.04.95 № 16-00-30-35.
Первый экземпляр является приходным кассовым ордером, второй - отчетным документом материально-ответственного лица, третий передается заказчику.
За нарушение перечисленных правил учреждение здравоохранения может быть лишено лицензии.
Организация обязана обеспечить бесплатной и достоверной информацией о ценах и вывесить перечень платных медицинских услуг с указанием их стоимости, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов.
Кроме того, информация об услугах (ст.732 ГК РФ, ст.10 ЗоЗПП) в обязательном порядке должна содержать:
- обозначения стандартов, обязательным требованиям которых должны соответствовать услуги, если такие стандарты имеются;
- сведения об основных потребительских свойствах услуг, в т.ч. о противопоказаниях для применения при отдельных видах заболеваний и возможных неблагоприятных последствиях (вероятность отсутствия благоприятного исхода не по вине учреждения, возможные осложнения и т.д.);
- гарантийный срок (если он установлен);
- правила и условия эффективного и безопасного использования услуг (правила поведения пациента и т.д.).
Кроме того, медицинское учреждение обязано предоставить пациенту информацию о номере лицензии, сроке ее действия, а также об органе, выдавшем эту лицензию (ст.9 Закона РФ «О защите прав потребителей»).
Потребитель имеет право потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги ненадлежащего качества, расторгнуть договор и требовать возмещения убытков (Закон РФ «О защите прав потребителей» и др.).
Возмещение вреда (ущерба) состоит в выплате потерпевшему денежной суммы, которую он имеет право получить для восстановления нарушенного здоровья в связи с оказанием ему некачественной медицинской помощи, а также возмещением упущенной выгоды и морального ущерба. Размер такого возмещения зависит от величины расходов, затраченных на лечение потерпевшего, результата лечения (выздоровление, хронизация полученного заболевания или травмы, инвалидность, смерть). При возмещении вреда работающему пациенту также учитывается сумма утраченного им заработка (дохода) в связи с болезнью
Также пациент имеет право на информацию об альтернативных вариантах лечения, отказ от лечения, на соблюдение конфиденциальности медицинских сведений и на оказание с историей болезни и др.
Однако врач и пациент только тогда найдут взаимопонимание, когда и пациент осознает экономическую необходимость поддержания здоровья, собственную ответственность перед обществом за результаты лечения.
На основе п.2 ст.126 ГК РФ цены на товар, работы, услуги устанавливаются одинаковыми для всех потребителей, за исключением случаев, когда имеются льготы. Это означает, что нельзя устанавливать на одну и ту же услугу разные цены для потребителей с разным достатком. Все потребители равны перед законом.
»
ПОРЯДОК И УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ПЛАТНЫХ УСЛУГ
1. Оказание платных медицинских услуг проводится во всех лечебно-диагностических структурных подразделениях Учреждения. 2. Предоставляемые платные медицинские услуги населению должны соответствовать требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным к применению на территории Российской Федерации в установленном законом порядке. 3. Платные медицинские услуги в ГБУЗ «ГКБ № 29 ДЗМ» могут предоставляться в полном объеме стандарта медицинской помощи либо в качестве разовых консультаций, процедур, диагностических исследований и иных услуг, в том числе сверх выполняемых стандартов. 4. Учреждение несёт ответственность перед пациентами за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий оказания платных услуг, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, а также за причинение вреда (ущерба) здоровью пациента в соответствии с действующим законодательством РФ. 5. Платные медицинские услуги населению оказываются в виде: консультативной, профилактической, лечебно-диагностической, реабилитационной, стационарной и стационарзамещающей помощи. 6. Платные медицинские услуги населению предоставляются согласно утвержденному прейскуранту в рамках заключенных договоров с физическими лицами (пациентами) и юридическими лицами (страховыми компаниями и организациями). 7. Платные медицинские услуги предоставляются после оформления договора в простой письменной форме, в котором регламентируются предмет, условия и сроки предоставления платных медицинских услуг, а также порядок расчета, права, обязанности и ответственность сторон. Документ заполняется в 2-х экземплярах и подписывается обеими сторонами (копия вклеивается в медицинскую карту стационарного больного или амбулаторную карту). 8. При заключении договора на оказание платных медицинских услуг в договоре прописывается информированное согласие пациента: в момент подписания настоящего Договора Пациент информирован о порядке предоставления бесплатной медицинской помощи по программе обязательного медицинского страхования в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Подписывая настоящий договор, Пациент дает свое добровольное согласие на предоставление платных медицинских услуг. Пациент ознакомлен с действующим прейскурантом, условиями оплаты и согласен оплатить стоимость медицинских услуг за счет своих личных средств в кассу больницы. Пациент уведомлен о том, что оплаченные денежные средства по настоящему договору не подлежат возмещению за счет средств обязательного медицинского страхования. 9. Медицинские услуги в консультативно-диагностическом центре оказываются Пациентам по предварительной записи в часы приема платных пациентов (за исключением неотложных состояний). 10. Госпитализация пациентов в стационар осуществляется через приемное отделение больницы: СКИДКИ НА ПЛАТНЫЕ УСЛУГИ
Оказание медицинской помощи данным лицам осуществляется бесплатно
.
Скидка в размере 10% от стоимости услуги:
СОЦИАЛЬНЫЙ НАЛОГОВЫЙ ВЫЧЕТ
Пациент, который потратил деньги на платное лечение, медикаменты, добровольное медицинское страхование, может получить социальный налоговый вычет. Социальный налоговый вычет на лечение можно получить при одновременном соблюдении ряда условий: Условия получения налогового вычета на лечение. Для получения указанного вычета необходимо подать налоговую декларацию 3-НДФЛ вместе с заявлением на социальный вычет. К декларации необходимо приложить подтверждающие документы: Социальный налоговый вычет можно получить только в налоговой инспекции по местожительству. Получение социального вычета у работодателя законодательством не предусмотрено. Это следует из пункта 2 статьи 219 и пункта 2 статьи 229 Налогового кодекса РФ. Поэтому на практике право на получение социального вычета могут реализовать только граждане, зарегистрированные в России по местожительству (письма ФНС России от 8 июня 2006 г. № 04-2-03/121 и от 2 июня 2006 г. № ГИ-6-04/566). справку об оплате медицинских услуг для представления в налоговые органы можно получить в планово-экономическом отделе (корп. 39, 2-й этаж)
Приложение № 1
утверждено
приказом ГБУЗ АО «ГКБ №4»
от ____________ № _
Правила предоставления платных медицинских услуг населению
1. Общие положения
1.1. Настоящие Правила предоставления платных медицинских услуг населению (далее – Правила) в государственном бюджетном учреждении здравоохранения Астраханской области «Городская клиническая больница №4 имени » (далее – учреждение) разработаны с целью выполнения следующих основных задач:
Более полного удовлетворения потребности граждан в качественной медицинской помощи сверх установленных видов и объемов медицинских услуг, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации, утверждаемой ежегодно в установленном порядке (далее - Программа) и/или не финансируемых за счет средств бюджета Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования;
Оказания услуг, входящих в сферу основной деятельности учреждения;
Оказания сервисных услуг;
Привлечения дополнительных финансовых средств для материально - технического развития учреждения и материального поощрения его работников на цели, предусмотренные Уставом учреждения;
Упорядочения предоставления учреждением платных медицинских услуг.
1.2. Настоящие Правила разработаны в соответствии с:
Гражданским Кодексом Российской Федерации;
Федеральным законом Закон от 7 февраля 1992 г. № 2300-I «О защите прав потребителей »;
1.4. Учреждение здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительный уход, не обусловленный медицинскими показаниями; дополнительное питание и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит Уставу учреждения здравоохранения. При этом получения специального разрешения МЗ АО на осуществление немедицинских услуг не требуется.
2. Основания для предоставления платных медицинских услуг
2.1. Основаниями для предоставления платных медицинских услуг являются:
Отсутствие соответствующих медицинских услуг в Программе, финансируемых за счет средств ОМС, бюджета Астраханской области и средств целевых программ;
Отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и внебюджетных фондов сверх установленного государственного задания, а также в случаях, определенных федеральными законами, в пределах установленного государственного задания на оказание услуг (выполнение работ), сверх установленных видов и объемов медицинских услуг, установленных Программой, а также на основании стандартов и порядков, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации, МЗ АО, на их основе - медико-экономических стандартов;
Анонимность лечения (кроме случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации);
Оказание медицинской помощи военнослужащим и иным лицам в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12..2004 № 911 «О порядке оказания медицинской помощи, санаторно-курортного обеспечения и осуществления отдельных выплат некоторым категориям военнослужащих, сотрудников правоохранительных органов и членам их семей»;
Отсутствие страхового медицинского полиса у пациента, либо обращение пациента без направления врача территориальной поликлиники;
Оказание медицинских услуг гражданам иностранных государств в порядке и на условиях, установленных законодательством Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное;
Добровольное желание пациента получить медицинскую помощь с повышенным уровнем сервисного и бытового обслуживания;
Добровольное желание пациента в период лечения получить медицинскую помощь с использованием альтернативных лекарственных препаратов, расходных материалов и изделий медицинского назначения, не входящих в перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения, необходимых для оказания медицинской помощи, утвержденных Программой;
Иные условия, в том числе по срокам ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, чем установленные Программой, целевыми программами (при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь).
2.2. Платные медицинские услуги населению предоставляются учреждением здравоохранения в виде профилактической, консультативной, лечебно-диагностической помощи, а именно:
Разрешенных на территории Российской Федерации методов диагностики и лечения;
Проведения профилактических прививок по желанию граждан (за исключением мер по иммунопрофилактике, осуществляемых в соответствии с действующим законодательством);
Диагностических, реабилитационных, профилактических, консультационных, оздоровительных и иных услуг, проводимых в порядке личной инициативы граждан;
Медицинского обеспечения спортивных и иных мероприятий;
Проводимых на дому у пациента диагностических исследований, процедур, манипуляций, консультаций и курсов лечения, а также в иных случаях по желанию пациента.
3. Порядок предоставления платных медицинских услуг
3.1. Учреждение здравоохранения обязано обеспечивать предусмотренное законодательством соответствие предоставляемых медицинских услуг требованиям, предъявляемым к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации.
При оказании медицинских услуг (работ) в учреждении должны применяться:
Лекарственные средства, иммунобиологические препараты и дезинфекционные средства, иные расходные материалы, изделия медицинского назначения, зарегистрированные в Российской Федерации;
Методы профилактики, диагностики, лечения, реабилитации, медицинские технологии, разрешенные к применению в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
Установленные федеральные и региональные стандарты оказание медицинской помощи.
3.2. Предоставление платных медицинских услуг учреждением осуществляется только при наличии:
3.11. Потребитель платных медицинских услуг обязан оплатить оказанные ему услуги в порядке и в сроки, которые установлены договором с исполнителем.
Потребитель обязан оплатить оказанную исполнителем в полном объеме услугу после ее принятия потребителем. С согласия потребителя услуга может быть оплачена им при заключении договора в полном размере или путем выдачи аванса .
3.12. При оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом на медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе.
Отказ пациента от предложенной ему возможности получения данного вида медицинской помощи на бесплатной основе, при наличии таковой в Программе, фиксируется письменно в договоре об оказании платных медицинских услуг.
В договоре, квитанции строгой отчетности или кассовом чеке отражается стоимость услуги согласно действующему в учреждении прейскуранту цен.
3.13. В случае несоблюдения учреждением обязательств по срокам исполнения услуг пациент вправе по своему выбору:
Назначить новый срок оказания услуги;
Потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;
Потребовать исполнения услуги другим специалистом;
Расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.
3.14. Учреждение несет ответственность перед пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни пациента.
4. Организация оказания платных медицинских услуг в учреждении
4.1. Учреждение здравоохранения обязано в наглядной форме (на стендах, плакатах, размещенных в общедоступных местах) обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией следующего содержания:
Место нахождения учреждения (место его государственной регистрации);
Режим работы учреждения, подразделений по оказанию платных медицинских услуг;
Наличие лицензии на медицинскую деятельность и сертификата соответствия на иные услуги (работы) в случаях, установленных законодательством Российской Федерации;
Виды медицинских услуг, оказываемых бесплатно в рамках Программы;
Перечень платных медицинских услуг с указанием их стоимости (тарифов);
Условия предоставления и получения платных медицинских услуг;
Льготы для отдельных категорий граждан, услуги которым могут быть предоставлены со скидкой;
Форма договора;
Сведения о квалификации и сертификации специалистов, оказывающих платные медицинские услуги, по требованию пациента;
Права, обязанности, ответственность пациента и учреждения;
Контактные телефоны администрации учреждения здравоохранения и лиц, ответственных за предоставление платных медицинских услуг;
Иной информацией в соответствии с Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей».
4.2. Предоставление платных медицинских услуг в учреждении регламентируется действующими нормативными правовыми актами Российской Федерации, Уставом учреждения, настоящими Правилами и локальными актами учреждения.
4.3. Договоры, заключенные с физическими лицами, хранятся у руководителей подразделений, в которых были оказаны платные медицинские услуги, в течение трех лет, с последующей сдачей их в архив на хранение.
4.3.1. Договоры, заключенные с юридическими лицами, хранятся в бухгалтерии учреждения в течение трех лет, с последующей сдачей их в архив на хранение.
4.4. При предоставлении платных медицинских услуг стационарным больным могут выдаваться листки временной нетрудоспособности в установленном порядке.
4.5. Пациент, желающий получить платные медицинские услуги, обращается в регистратуру по оказанию платных медицинских услуг к медицинскому регистратору для ознакомления с условиями предоставления и получения платных услуг. При согласии пациента на платное обследование и лечение в регистратуре оформляется медицинская карта амбулаторного больного и его направляют к врачу-терапевту, врачу общей практики или врачу-специалисту.
4.6. Врачи производят осмотр пациента, определяют объем необходимых диагностических, консультативных и лечебных мероприятий и направляют пациента для составления договора по оказанию платных услуг к администратору.
4.7. В случае необходимости стационарного обследования или лечения по согласованию с заведующим или врачом отделения, в котором будет обследоваться или лечиться пациент, ему определяется полный объем диагностических, консультативных и лечебных мероприятий, длительность его нахождения в стационаре, о чем производится запись в направлении для определения стоимости лечения, последующего заключения договора на оказание платных услуг.
4.8. По результатам оказания платных медицинских услуг оформляется акт выполненных работ, а по результатам лечения и обследования амбулаторных и стационарных больных выдается выписка из медицинской карты амбулаторного (стационарного) больного.
4.9. При работе с юридическими лицами представитель юридического лица совместно с уполномоченными руководителем учреждения заместителями главного врача по профилю готовит пакет документов (программу обследования и лечения, договор, объем финансирования др.). После подписания договора и оплаты его согласно условиям договора выполняются услуги согласно договору, с последующим оформлением акта выполненных работ и другой необходимой документацией.
5. Бухгалтерский учет и отчетность
5.1. Учреждение обязано вести статистический и бухгалтерский учет результатов предоставляемых платных услуг населению, составлять отчетность и представлять ее в порядке и сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации.
5.2. Учреждение, предоставляющие населению платные услуги, обязано вести статистический и бухгалтерский учет и отчетность раздельно по основной деятельности и платным услугам.
5.3. Средства, полученные по безналичному и наличному расчету за оказание платных услуг, поступают на счета учреждения от осуществления приносящей доход деятельности с последующим перечислением на счет министерства финансов Астраханской области в соответствии с бюджетным классификатором и действующими нормативными документами
5.4. Ответственным за организацию бухгалтерского учета и отчетности в учреждении здравоохранения, в т. ч. по платным услугам, за соблюдение законодательства при выполнении финансово-хозяйственных операций является руководитель учреждения здравоохранения. Ответственным за ведение бухгалтерского учета, своевременное представление полной и достоверной бухгалтерской отчетности , в т. ч. по платным услугам, является главный бухгалтер учреждения здравоохранения.
6. Расчеты при оказании платных медицинских услуг
6.1. Оплата за оказанные платные медицинские услуги осуществляется потребителями по безналичному или наличному расчету.
6.2. В случае произведения расчетов через кассу учреждение здравоохранения применяет контрольно-кассовые машины. В отдельных случаях, учреждение может использовать бланк (квитанцию), утвержденный Министерством финансов Российской Федерации, который является документом строгой отчетности.
6.3. При наличном расчете учреждение здравоохранения обязано выдать гражданам кассовый чек или один экземпляр заполненного бланка квитанции, подтверждающие прием наличных денежных средств.
6.4. Граждане вправе предъявлять требования о возмещении убытков, причиненных неисполнением условий договора, либо об обоснованном возврате денежных средств за оказанные услуги, что оформляется в установленном порядке (заявление с указанием причины возврата, акт или другие документы) с последующим возвратом им денежных средств.
7. Цены на медицинские услуги
7.1. Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляции экономически обоснованных затрат материальных и трудовых ресурсов, связанных с предоставлением этих услуг.
7.2. Цена на медицинскую услугу формируется на основе себестоимости оказания платной услуги, с учетом конъюнктуры рынка (спроса и предложения на платную услугу), требований к качеству платной услуги в соответствии с показателями государственного задания, а также с учетом положений отраслевых и локальных нормативных правовых актов по определению расчетно-нормативных затрат на оказание платной услуги.
8. Прейскурант на платные услуги
8.1. Прейскурант учреждения здравоохранения на платные услуги включает все услуги (медицинские и немедицинские), которые учреждение вправе оказывать за плату.
8.2. Цены на медицинские и немедицинские услуги указываются в рублях.
8.3. Для обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, в том числе для формирования единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе ОМС и ДМС разработана Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утверждена 12.07.2004 заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ), которая включает отраслевые классификаторы «Простые медицинские услуги» и «Сложные и комплексные медицинские услуги» (введены соответственно приказами министерства здравоохранения Российской Федерации от 01.01.2001 N 113 и от 01.01.2001 N68).
Все названия медицинских услуг в прейскурантах должны строго соответствовать требованиям отраслевых классификаторов и Номенклатура работ и услуг в здравоохранении.
9. Использование доходов, полученных от оказания платных
медицинских услуг
9.1. Источниками финансовых средств при оказании платных медицинских услуг являются:
Личные средства граждан;
Средства организаций;
Другие разрешенные законодательством источники, в том числе добровольного медицинского страхования.
9.2. Средства, поступившие за оказание платных услуг, самостоятельно распределяются и используются учреждением согласно сметам доходов и расходов, утвержденным в установленном порядке, в соответствии с Положением об оплате труда работников учреждения за счет средств, полученных от осуществления приносящей доходы деятельности.
Ограничения могут касаться только использования доходов от оказания платных медицинских услуг на цели, не предусмотренные действующим законодательством.
9.3. Основанием для оплаты труда персонала служат документы, подтверждающие отработанное время, объем выполненной работы, подписанные руководителями подразделений, платежные ведомости , утвержденные главным врачом учреждения.
10. Ответственность при предоставлении платных медицинских услуг
10.1. Учреждение несет ответственность перед пациентом за неисполнение или ненадлежащее исполнение условий договора, несоблюдение требований, предъявляемых к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным на территории Российской Федерации, а также в случае причинения вреда здоровью и жизни граждан в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
10.2. Претензии и споры, возникающие при предоставлении учреждением платных медицинских услуг населению, рассматриваются в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации.
10.3. Контроль за организацией и качеством оказанных учреждением платных медицинских услуг осуществляют МЗ АО, а также и другие уполномоченные организации, на которые в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации возложена проверка деятельности учреждений здравоохранения Астраханской области.
10.4. Контроль за организацией и качеством оказания платных медицинских услуг, а также ценами и порядком взимания денежных средств с граждан осуществляет и несет за это персональную ответственность руководитель учреждения здравоохранения.
Оказание платных медицинских услуг бюджетными учреждениями (опыт Санкт-Петербурга)
Общие положения
Настоящие Методические рекомендации по организации оказания платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения, финансируемыми за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (далее - Методические рекомендации) разработаны в соответствии с Конституцией Российской Федерации, законами Российской Федерации "Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан", "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", "О защите прав потребителей", Гражданским кодексом Российской Федерации, постановлением Правительства Российской Федерации от 13.01.1996 N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями", постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 07.12.2004 N 1917 "О Концепции модернизации системы здравоохранения Санкт-Петербурга на 2004-2010 годы", распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.04.2005 N 112-р "О порядке предоставления платных медицинских услуг", утвердившим Правила предоставления платных медицинских услуг (далее - Правила) в целях упорядочения процесса оказания платных медицинских услуг.
Методические рекомендации предназначены государственным учреждениям здравоохранения Санкт-Петербурга, финансируемым из средств бюджета Санкт-Петербурга и/или средств Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также иным медицинским организациям в Санкт-Петербурге при оказании ими медицинской помощи в рамках реализации государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи жителям Санкт-Петербурга.
Порядок оказания медицинских услуг в системе добровольного медицинского страхования определяется договором, заключенным между государственным учреждением здравоохранения и страховой медицинской организацией, и действующим законодательством.
Оказание платных медицинских услуг населению за наличный расчет в государственных учреждениях здравоохранения является вынужденной мерой.
Возможности оказания платных медицинских услуг в ряде учреждений (детских, психиатрических, туберкулезных и т.д.) ограничены, однако с целью наиболее полного удовлетворения спроса населения допускается оказание платных медицинских услуг и услуг медицинского сервиса в любых государственных учреждениях здравоохранения в случае если учреждение выполняет свои обязательства по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
В перспективе необходимо расширение участия государственных учреждений здравоохранения в программах добровольного медицинского страхования и смещение акцента с оказания индивидуальных медицинских услуг гражданам на дальнейшее развитие оказания услуг преимущественно в рамках ДМС и организации профилактических осмотров работников по договорам с организациями. Это позволит государственным учреждениям здравоохранения осуществлять предпринимательскую деятельность без нарушения прав граждан на бесплатную медицинскую помощь и существенно облегчит процесс планирования доходов от предпринимательской деятельности.
Основания для предоставления услуг на платной основе
Основаниями для предоставления платных медицинских услуг являются:
- отсутствие обязательств по оплате данного вида медицинской помощи (медицинской услуги) из средств бюджетов и государственных внебюджетных фондов;
- оказание медицинских услуг по инициативе гражданина вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге.
В соответствии с п. 2.2 Правил за плату предоставляются следующие виды медицинской помощи: косметологические услуги (за исключением услуг, предоставляемых по медицинским показаниям); искусственная инсеминация и экстракорпоральное оплодотворение; зубное протезирование (за исключением случаев, когда оно предусмотрено действующим законодательством или должно быть проведено по медицинским показаниям, установленным врачебной комиссией государственного учреждения здравоохранения). Все остальные виды медицинской помощи могут быть предоставлены в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.
К методам лечения, проводимым за плату, в соответствии с п. 2.2 Правил отнесены традиционные методы диагностики и лечения (иглорефлексотерапия, гирудотерапия и т.п.) и гомеопатическое лечение. Все остальные методы, в том числе эндовидеохирургические и другие т.н. "новые технологии", могут и должны применяться при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, если оборудование для их выполнения приобретено за счет государственных средств. В случае если оборудование приобретено на средства, полученные от предпринимательской деятельности, оно также может быть использовано для оказания медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий при наличии у пациента жизненных показаний.
Порядок оказания медицинских услуг, установленный Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, предполагает, что объем, сроки, место и своевременность проведения диагностических и лечебных мероприятий определяются лечащим врачом (в соответствии с медицинскими показаниями). Кроме того, оказание плановой медицинской помощи возможно в порядке очередности. Желание гражданина получить медицинские услуги, для оказания которых в настоящий момент нет показаний (в том числе услуги сверх установленных стандартов), а также желание получить плановую помощь вне очереди может являться основанием для оказания указанных услуг за плату.
В соответствии с п. 2.3 Правил гражданам, находящимся на стационарном лечении или на лечении в дневном стационаре амбулаторнополиклинического учреждения, могут быть предоставлены за плату медикаменты, не входящие в утвержденный Правительством Российской Федерации Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, а также расходные материалы, средства, конструкции, протезы и т.п. импортного производства. При этом отказ пациента от лечения альтернативными и бесплатными для него препаратами и(или) с применением альтернативных и бесплатных для него методов и средств в обязательном порядке фиксируется в медицинской карте.
Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, изделий медицинского назначения и расходных материалов, применяемых при реализации Территориальной программы в 2006 году, утвержден распоряжением Комитета по здравоохранению от 22.09.2006 N 398-р. Ситуации, в которых медицинские услуги предоставляются за плату, изложены в п. 2.4 Правил:
- оказание медицинских услуг лицам, не имеющим права на их бесплатное получение в соответствии с действующим законодательством;
- лечебно-профилактические и диагностические мероприятия, осуществляемые анонимно (за исключением обследования на СПИД в учреждениях, финансируемых для указанных целей из бюджета);
- оказание медицинской помощи в условиях повышенной комфортности и/или сервисности (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатных для него услуг в конкретном подразделении данного государственного учреждения здравоохранения);
- оказание плановой медицинской помощи вне общей очереди при недопущении ухудшения условий оказания медицинской помощи лицам, имеющим право на бесплатную медицинскую помощь: в хозрасчетных кабинетах и подразделениях; специалистами в свободное от основной работы время и т.д. (при зафиксированном в медицинской карте отказе пациента от получения бесплатной для него плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки).
Не являются основанием для оказания медицинских услуг на платной основе:
- отсутствие у пациента регистрации в Санкт-Петербурге. В соответствии со статьей 3 Закона РФ "О праве граждан Российской Федерации на свободу передвижения, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации" отсутствие регистрации не может служить основанием ограничения или условием реализации прав и свобод граждан;
- отсутствие у гражданина России полиса ОМС. В соответствии со ст. 41 Конституции Российской Федерации каждый гражданин имеет право на бесплатное получение медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Полис ОМС может отсутствовать у гражданина РФ по объективным причинам. Порядок определения плательщика за оказанную в рамках программы ОМС медицинскую помощь этой категории граждан определен в соответствии с приложением 1 к Положению об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга.
Право пациента на выбор лечащего врача (с учетом согласия соответствующего врача), на выбор лечебно-профилактического учреждения, на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и др. гарантированы пациенту в соответствии со ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан независимо оттого, получает ли он бесплатную медицинскую помощь или платные медицинские услуги.
Оказание экстренной медицинской помощи
Оказание гражданам за плату медицинской помощи (медицинских услуг) при состояниях, угрожающих жизни, при острой боли и пр. категорически не допускается, за исключением случаев, если оказание экстренной помощи является предметом договора между учреждением и страховой компанией, осуществляющей ДМС. Вышеизложенное относится как к стационарным учреждениям, так и к амбулаторным.
Гражданам, проходящим лечение по экстренным показаниям, по их желанию могут быть оказаны дополнительные к гарантированному объему медицинской помощи услуги (в том числе сервисные) или применены альтернативные материалы (например, целлокаст вместо обычного гипса, импортные металлоконструкции вместо отечественных и т.д.).
В соответствии с Правилами оказания медицинской помощи иностранным гражданам на территории Российской Федерации, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 01.09.2005 N 546, медицинская помощь иностранным гражданам в случае возникновения состояний, представляющих непосредственную угрозу их жизни или требующих срочного медицинского вмешательства (последствия несчастных случаев, травм, отравлений), оказывается бесплатно и безотлагательно. При этом счет за оплату оказанных услуг выставляется в установленном порядке в адрес Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга. После выхода из указанных состояний иностранным гражданам может быть оказана плановая медицинская помощь на платной основе.
Оказание плановой медицинской помощи (медицинских услуг)
Оказание плановой помощи допускает наличие очередности, вследствие этого желание гражданина получить медицинские услуги вне очереди может служить основанием для предоставления их за плату (см. выше), в случае если это не нарушает права других граждан на получение бесплатной медицинской помощи. Заключение договора на оказание платных услуг не является основанием для оказания услуг в день обращения вне общей очереди.
При оказании амбулаторной медицинской помощи руководитель учреждения обязан организовать процесс записи на плановые консультации и исследования таким образом, чтобы граждане, которым по объективным причинам необходимо получить эти услуги в ближайшее время (госпитализация, путевка в санаторий и т.д.), могли осуществить свое право получить медицинскую помощь бесплатно.
Оказание плановой стационарной медицинской помощи вне общей очереди при наличии направления, а также без направления по желанию граждан допускается только в специально организованных структурных подразделениях: хозрасчетных, платных, коммерческих отделениях, палатах (далее - хозрасчетные подразделения), на специально выделенных хозрасчетных койках. При этом в медицинской карте пациента в обязательном порядке фиксируется его отказ от получения бесплатной плановой медицинской помощи в конкретно указанные предлагаемые сроки.
Количество хозрасчетных коек определенного профиля для каждого государственного учреждения здравоохранения устанавливается в соответствии с распоряжением Комитета по здравоохранению о профиле и мощности коечного фонда. Хозрасчетные койки учитываются в общем числе коек учреждения, но на них не составляется плановое задание по выполнению Территориальной программы государственных гарантий.
Оказание стационарного лечения на платной основе на койках, развернутых с этой целью сверх утвержденной коечной мощности (без соответствующего утверждения Комитетом по здравоохранению), не допускается.
Плановая госпитализация иностранных граждан осуществляется только на хозрасчетные койки. В случае если иностранный гражданин был госпитализирован в стационар по экстренным показаниям и нуждается в дальнейшем лечении (в плановом порядке, после устранения угрозы жизни), но при этом в учреждении нет хозрасчетных коек, необходим перевод пациента в другое учреждение.
Оказание платных медицинских услуг в основное рабочее время
В соответствии с п. 3.6 Правил платные медицинские услуги могут оказываться в основное рабочее время в следующих случаях:
- если это не создает препятствий для получения бесплатной медицинской помощи лицам, имеющим на это право;
- если в силу особенностей процесса оказания медицинской помощи невозможно организовать предоставление медицинских услуг за плату во внерабочее время.
Оказание в основное рабочее время дополнительных услуг, в том числе и платных, за счет повышения интенсивности или производительности труда может сопровождаться снижением качества оказываемой медицинской помощи, кроме того, могут возникать финансовые нарушения (двойная оплата за одну и ту же работу и т.д.). Таким образом, платные услуги могут ока- зываться работниками в основное рабочее время только в порядке исключения, при наличии периодов ожидания из-за отсутствия пациентов.
Строго во внерабочее время должны выполняться услуги, оказание которых требует длительного времени, а также услуги, сроки оказания которых можно запланировать заранее: плановые хирургические вмешательства и другие виды лечения; оказание платных услуг на дому; платные услуги, оказываемые по предварительной записи по телефону; работа врача по другой специальности (невролога - мануальным терапевтом или иглорефлексотерапевтом и т.д.). Кроме того, исключительно во внерабочее время должны оказываться за плату услуги, предусмотренные территориальной программой, потребность населения в которых высока, вследствие чего постоянно существует очередь на их получение.
При наличии очереди на получение медицинской услуги оказание этой услуги в рабочее время за плату нарушает права граждан, ожидающих своей очереди, и в итоге ведет к невыполнению государственным учреждением здравоохранения своих обязательств. Это относится и к плановой госпитализации.
Если в учреждении открыто отделение платных услуг (хозрасчетное), а работа в таком отделении является совместительством (осуществляется по второму трудовому договору), то оплата производится согласно ст. 285 Трудового кодекса Российской Федерации согласно отработанному времени в зависимости от объема выполненных работ. В этом случае работа по оказанию платных услуг может осуществляться только во внерабочее время.
Платные стоматологические услуги могут оказываться в основное рабочее время (на основании приказа Минздравмедпрома Российской Федерации от 06.08.1996 N 312 "Об организации работы стоматологических учреждений в новых экономических условиях хозяйствования") по желанию пациента, в случае если ему предоставляется гарантированный объем бесплатной стоматологической помощи и платные услуги оказываются дополнительно к гарантированному объему (например, осмотр стоматолога, необходимые рентгенологические исследования - за счет средств ОМС, восстановление зуба пломбой из светоотверждающего материала - за плату).
Существует ряд услуг, оказание которых практически невозможно организовать во внерабочее время (лабораторные, патолого-анатомические, рентгенологические исследования и т.д.). В этом случае руководитель учреждения обязан установить такой график работ, чтобы оказание перечисленных услуг не создавало препятствий для получения гражданами бесплатной медицинской помощи и не приводило к росту числа ожидающих данную услугу.
Оказание платных немедицинских услуг
Государственные учреждения здравоохранения вправе предоставлять за плату немедицинские услуги (дополнительные бытовые и сервисные услуги, включая пребывание в палатах повышенной комфортности; дополнительное питание; оснащение палат и кабинетов дополнительными видами немедицинского оборудования: телефон, телевизор, оргтехника, холодильник и т.д.; транспортные, ритуальные и другие услуги) в соответствии с действующим законодательством в случае, если это не противоречит уставу государственного учреждения здравоохранения.
Разделение потоков пациентов по источникам финансирования
Целесообразно организовать оказание медицинской помощи так, чтобы потоки пациентов, получающих бесплатную медицинскую помощь, и граждан, желающих получить платные медицинские услуги, были разделены.
Специально созданные подразделения для оказания платных услуг (хозрасчетные, коммерческие, платные) должны иметь отдельные помещения с отдельным закрепленным оборудованием, штатами, а также по возможности, приборами, определяющими расход электроэнергии, воды и т.д.
Там, где это невозможно (недостаточно помещений, нет возможности дублировать оборудование, нет достаточного спроса на платные услуги и т.д.), целесообразно организовать оказание платных услуг в строго определенные часы вне основного рабочего времени.
Подразделения, специально созданные для оказания платных услуг
Отделения, кабинеты и т.д., специально созданные для оказания платных услуг (коммерческие отделения; хозрасчетные палаты или отделения; мини-госпитали и т.д.), обеспечивают наилучшие возможности по раздельному учету затрат, способствуют предотвращению нарушений прав пациентов, имеющих право на бесплатную медицинскую помощь.
В работе отделения, созданного для оказания платных услуг, могут принимать участие работники, состоящие в штате другого подразделения или учреждения: консультанты, не состоящие в штате платного отделения, сотрудники, работающие в хозрасчетном отделении в сво- бодное от своей основной работы время на условиях совместительства.
При создании подразделений, предназначенных для оказания платных услуг, специального оформления трудовых (трудовых договоров) или иных взаимоотношений в таком отделении с работниками административно-управленческого аппарата, хозяйственных служб и т.д. не требуется. Данные службы предназначены для обеспечения работы всех подразделений, в т.ч. и оказывающих платные услуги. Цена услуги должна включать накладные расходы, предусматривающие расходы на оплату труда административно-управленческого аппарата, хозяйственных и других общеучрежденческих служб. При распределении расходов (фонда оплаты труда) подобного отделения следует предусмотреть отчисления (средства) на оплату труда указанных служб. Размер и порядок распределения этих средств между конкретными общеучрежденческими службами и основными работниками должен быть определен в коллективном договоре или соответствующем положении об оплате труда.
Штатное расписание
Должности, введенные для оказания платных услуг, указываются в штатном расписании в установленном порядке с указанием источника финансирования. Тарификация производится в установленном порядке.
В случае если платные услуги в установленном порядке сверх своей основной деятельности оказывают работники, источником средств на оплату труда которых являются средства бюджета или ОМС, в штатном расписании соответствующих подразделений вводятся должности работников, финансируемых за счет платных услуг, остающиеся в данном случае вакантными. В этом случае тарификация производится в установленном порядке на вакантные должности.
В учреждениях здравоохранения, финансирование которых осуществляется за счет двух и более источников (средства бюджета, средства ОМС, доходы от оказания платных услуг), должно осуществляться разделение штатных должностей административно-хозяйственного персонала по источникам финансирования. Количество должностей отражается в штатных расписаниях, утверждение которых производится в разрезе каждого источника финансирования. Территориальной программой государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге определены источники финансирования оказания видов медицинской помощи. Учитывая определенную сложность при определении количества штатных должностей административно-хозяйственного персонала учреждений в зависимости от источника финансирования (бюджетное финансирование, финансирование за счет средств обязательного медицинского страхования), определять количество вышеуказанных должностей рекомендуется на основе анализа уровня трудозатрат данных служб, производственных показателей и объемов финансирования по каждому источнику финансирования. Расчет численности производится на основании действующих штатных нормативов.
Тарификация
Тарификация работников производится в соответствии с Законом Санкт-Петербурга "Об оплате труда работников государственных учреждений, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга" от 12.10.2005 N 531-74, постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 01.11.2005 N 1673 "О системе оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга", распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 28.11.2005 N 431 -р "Об утверждении Положения о порядке оплаты труда работников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга".
Этот порядок тарификации распространяется на всех сотрудников государственных учреждений здравоохранения, финансируемых за счет средств бюджета Санкт-Петербурга, в том числе занятых оказанием платных услуг, причем независимо от того, по какой системе (форме) производится оплата труда: повременная, сдельная, бестарифная (в процентах от стоимости оказанных услуг и т.д.). При разработке подобных систем оплаты труда должно быть соблюдено требование трудового законодательства: заработная плата работника, отработавшего норму рабочего времени (выполнившего норму труда), не может быть ниже, чем предусмотрено тарификацией.
В случае если платные услуги оказываются работником сверх работы по основной должности без заключения дополнительного трудового договора (т.е. не оформленным по совместительству), дополнительная тарификация работника не производится.
В случае если в подразделении отсутствуют физические лица, специально принятые для оказания платных услуг, а платные услуги подразделения оказываются работниками сверх работы по основной должности без заключения дополнительного трудового договора (т.е. не оформленными по совместительству), то тари- фикация вакантных ставок производится в установленном порядке.
В соответствии с п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса Российской Федерации бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Поэтому максимальный процент от дохода платного (хозрасчетного) отделения на заработную плату нормативно не установлен, учреждение решает этот вопрос самостоятельно.
Согласно п. 8.2 Правил средства, поступившие за оказание платных медицинских услуг, самостоятельно распределяются и используются государственными учреждениями здравоохранения согласно утвержденным сметам доходов и расходов, которые уточняются в установленном порядке. Вышестоящие и иные органы не вправе ограничивать направление использования средств, полученных за счет предоставления платных медицинских услуг (устанавливать максимальный размер или долю средств, направляемых на оплату труда или другие статьи расходов и т.д.), за исключением регулирования уровня оплаты труда руководителя учреждения здравоохранения.
Размер поощрения руководителей за счет доходов, полученных от оказания платных услуг; согласовывается Комитетом по здравоохранению и фиксируется в коллективном договоре.
Распределение расходов по источникам финансирования
На доходы, полученные от оказания платных услуг, в установленном порядке составляется смета доходов и расходов.
Порядок распределения расходов на коммунальные услуги между основной деятельностью (бюджет или ОМС) и предпринимательской деятельностью по оказанию платных услуг зависит от целей такого распределения. Если речь идет о вопросах ценообразования, то для этих целей существует целый ряд методик: включение в накладные расходы; распределение пропорционально площадям или кубатуре зданий; пошаговый метод распределения затрат и т.д.
Если речь идет о распределении затрат в целях налогообложения, то согласно п. 3 статьи 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию адми-нистративно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования).
Налогообложение доходов, полученных от оказания платных медицинских услуг
Налог на прибыль
Бюджетные учреждения, финансируемые за счет средств бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов, выделяемых по смете доходов и расходов бюджетного учреждения, или получающие средства в виде оплаты медицинских услуг, оказанных гражданам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, а также получающие доходы от иных источников, в целях налогообложения обязаны вести раздельный учет доходов (расходов), полученных (произведенных) в рамках целевого финансирования и за счет иных источников.
В целях налогообложения иными источниками - доходами от коммерческой деятельности признаются доходы бюджетных учреждений, получаемые от юридических и физических лиц по операциям реализации товаров, работ, услуг, имущественных прав, и внереализационные доходы.
Налоговая база бюджетных учреждений определяется как разница между полученной суммой дохода от реализации товаров, выполненных работ, оказанных услуг, суммой внереализационных доходов (без учета налога на добавленную стоимость, акцизов по подакцизным товарам) и суммой фактически осуществленных расходов, связанных с ведением коммерческой деятельности.
В налоговом учете учет операций по исчислению доходов от коммерческой деятельности и расходов, связанных с ведением этой деятельности, ведется в порядке, установленном Налоговый кодексом РФ.
Сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.
В составе доходов и расходов бюджетных учреждений, включаемых в налоговую базу, не учитываются доходы, полученные в виде средств целевого финансирования и целевых поступлений на содержание бюджетных учреждений и ведение уставной деятельности, финансируемой за счет указанных источников, и расходы, производимые за счет этих средств.
Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи, транспортных расходов по обслуживанию административно-управленческого персонала, расходов по всем видам ремонта основных средств за счет двух источников, то в целях налогообложения принятие таких расходов на уменьшение доходов, полученных от предпринимательской деятельности и средств целевого финансирования, производится пропорционально объему средств, полученных от предпринимательской деятельности, в общей сумме доходов (включая средства целевого финансирования). Если в сметах доходов и расходов бюджетного учреждения не предусмотрено финансирование расходов по оплате коммунальных услуг, услуг связи (за исключением мобильной связи) и на ремонт основных средств, приобретенных (созданных) за счет бюджетных средств, указанные расходы учитываются при определении налоговой базы по предпринимательской деятельности при условии, что эксплуатация указанных основных средств связана с ведением такой предпринимательской деятельности. При этом в общей сумме доходов для указанных целей не учитываются внереализационные доходы (доходы, полученные в виде банковских процентов по средствам, находящимся на расчетном, депозитном счетах, полученные от сдачи имущества в аренду, курсовые разницы и другие доходы).
В целях налогообложения налогом на прибыль при определении налоговой базы к расходам, связанным с осуществлением коммерческой деятельности, помимо расходов, произведенных в целях осуществления предпринимательской деятельности,относятся:
- суммы амортизации, начисленные по имуществу, приобретенному за счет полученных от этой деятельности средств и используемому для осуществления этой деятельности. При этом по основным средствам, приобретенным до 1 января 2002 года, остаточная стоимость определяется как разница между первоначальной стоимостью объекта основных средств и суммой амортизации, начисленной по правилам бухгалтерского учета за период эксплуатации такого объекта;
- расходы на ремонт основных средств, эксплуатация которых связана с ведением некоммерческой и(или) коммерческой деятельности и которые приобретены (созданы) за счет бюджетных средств, если финансирование данных расходов не предусмотрено в смете доходов и расходов бюджетного учреждения или не осуществляется за счет бюджетных средств.
Налог на добавленную стоимость (НДС)
В соответствии с п. 2 статьи 149 Налогового кодекса Российской Федерации (часть вторая) не подлежит налогообложению НДС (освобождается от налогообложения) реализация медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями и(или) учреждениями, врачами, занимающимися частной медицинской практикой, за исключением косметических, ветеринарных и санитарно-эпидемиологических услуг. При этом к медицинским услугам относятся:
- услуги, определенные перечнем услуг, предоставляемых по обязательному медицинскому страхованию;
- услуги, оказываемые населению, по диагностике, профилактике и лечению независимо от формы и источника их оплаты по перечню, утверждаемому Правительством Российской Федерации;
- услуги по сбору у населения крови, оказываемые по договорам со стационарными лечебными учреждениями и поликлиническими отделениями;
- услуги скорой медицинской помощи, оказываемые населению;
- услуги по дежурству медицинского персонала у постели больного;
- услуги патолого-анатомические;
- услуги, оказываемые беременным женщинам, новорожденным, инвалидам и наркологическим больным.
При оказании сервисных услуг, которые не относятся к медицинским, из полученного дохода должен быть уплачен налог на добавленную стоимость в размере 18% (п. 3 статьи 164 Налогового кодекса РФ).
В данном случае речь идет только о ситуациях, когда сервисные услуги вычленены отдельно, а медицинские услуги либо предоставляются бесплатно за счет средств бюджета или ОМС, либо оплачиваются пациентом.
Если в хозрасчетном подразделении в различных палатах платные услуги оказываются с различным уровнем сервисности (комфортности), то вычленять сервисную составляющую не обязательно, можно дифференцировать стоимость медицинских услуг в зависимости от уровня сервисности (комфортности), не указывая в наименованиях услуг наличие или отсутствие сервисности (комфортности). В этом случае не возникнет вопроса с уплатой НДС.
Использование доходов от оказания платных услуг на возмещение недостатка средств бюджета
или обязательного медицинского страхования
Доходы от оказания платных услуг нельзя использовать непосредственно на покрытие дефицита бюджетного финансирования или недостатка средств ОМС. Учреждение обязано вначале возместить все расходы, связанные с ока- занием непосредственно платных услуг, рассчитать прибыль, уплатить с нее налоги и только затем решать вопрос о направлениях использования прибыли. Решение об использовании прибыли учреждение решает самостоятельно. Часть оставшейся чистой прибыли может быть направлена на погашение дефицита средств бюджета или ОМС.
Согласно п. 1 статьи 321.1 Налогового кодекса Российской Федерации сумма превышения доходов над расходами от коммерческой деятельности до исчисления налога не может быть направлена на покрытие расходов, предусмотренных за счет средств целевого финансирования, выделенных по смете доходов и расходов бюджетного учреждения.
В соответствии с п. 8.3 Правил на возмещение недостатка средств бюджета или обязательного медицинского страхования по решению руководителя государственного учреждения здравоохранения может направляться только часть прибыли от оказания платных медицинских услуг, оставшаяся после уплаты налогов.
Договор на оказание платных услуг
Договор на оказание платных услуг (медицинских и немедицинских) должен в обязательном порядке содержать:
- наименование сторон, заключивших договор (исполнителя и заказчика);
- предмет договора (оказание медицинской или немедицинской услуги (услуг);
- полное наименование услуг(и) в соответствии с прейскурантом;
- стоимость каждой услуги в соответствии с прейскурантом;
- порядок расчетов;
- права и обязанности сторон;
- ответственность сторон;
- сроки оказания услуг(и).
Любые изменения к договору оформляются дополнительным договором. Дополнительных договоров может быть несколько, если перечень услуг в процессе лечения необходимо корректировать или дополнять.
Перечень услуг может быть оформлен в виде приложения к договору, в этом случае в тексте договора должна содержаться запись о том, что перечень услуг представлен в приложении, являющемся неотъемлемой частью договора.
Медицинская документация (амбулаторная карта, история болезни и т.д.) не могут являться приложением к договору.
В соответствии с п. 2.5 Правил заключение с гражданами договоров оказания платных медицинских услуг, в которых наименование услуг не соответствует установленным действующими отраслевыми классификаторами, не допускается.
Договор может заключаться как непосредственно с пациентом, так и с его родственниками, в этом случае в договоре должно быть указано, кому оказывается услуга.
К экземпляру договора, выдаваемому пациенту (заказчику), в обязательном порядке прикладывается чек (квитанция). На экземпляре договора, хранящемся в учреждении, допускается проставлять номер чека.
Медицинская документация
В соответствии с п. 4.2 Правил при оказании платных медицинских услуг в установленном порядке заполняется медицинская документация. При этом в медицинской карте стационарного или амбулаторного больного делается запись о том, что услуга оказана на платной основе и прикладывается соответствующий договор (см. выше).
Информированное согласие на медицинское вмешательство оформляется в установленном порядке, в него категорически запрещается включать какие-либо позиции об оплате пациентом услуг, медикаментов и др.
Отказ пациента от предложенной ему альтернативной возможности получения услуги за счет государственных средств в данном государственном учреждении здравоохранения, также как и отказ от лечения с применением бесплатных для него препаратов, расходных материалов, конструкций, протезов и т.п., должен быть зафиксирован в медицинской карте. При этом в обязательном порядке делается запись о том, в какие сроки, с применением каких лекарственных средств и расходных материалов услугу предлагается оказать бесплатно.
Ценообразование
Стоимость медицинских услуг определяется на основании калькуляции с учетом всех расходов, связанных с предоставлением этих услуг.
Государственные учреждения здравоохранения не вправе продавать услуги по ценам ниже себестоимости, за исключением случаев, когда в соответствии с действующим законодательством цена медицинской услуги по решению суда должна быть уменьшена.
Полная (100-процентная) амортизация оборудования не является основанием для его списания, если оно по своему техническому состоянию годно для продолжения эксплуатации. Это общее правило, касающееся как предоставления бесплатной медицинской помощи, так и оказания платных медицинских услуг.
В хозрасчетном подразделении все затраты по оказанию медицинской помощи возмещаются за счет пациентов или страховых организаций, причем оплате подлежит как сама медицинская помощь, так и сопутствующие услуги по предоставлению повышенной сервисности или комфортности.
При оказании платных медицинских услуг возможно предоставление льгот тем или иным категориям населения. К основным формам предоставления льгот относятся:
- предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги;
- бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных, отдельным категориям граждан.
Прейскурант на платные услуги
Прейскурант государственного учреждения здравоохранения на платные услуги включает все услуги (медицинские и немедицинские), которые учреждение вправе оказывать за плату.
Включение в прейскурант цен на медикаменты, расходные материалы, донорскую кровь и т.д. не допускается, за исключением случаев, специально зафиксированных в разрешении Комитета по здравоохранению. Цены на медицинские и немедицинские услуги указываются в рублях.
Все названия медицинских услуг в прейскурантах должны строго соответствовать требованиям приказов Министерства здравоохранения РФ от 16.07.2001 N 68 "О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги" и от 10.04.2001 N 113 "О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги".
Для обеспечения единой нормативной базы работ и услуг в здравоохранении на всей территории Российской Федерации, включая протоколы ведения больных, методики выполнения сложных и комплексных медицинских услуг, лицензионные требования и условия, в том числе для формирования единых подходов к созданию прейскурантов медицинских услуг в системе ОМС и ДМС разработана Номенклатура работ и услуг в здравоохранении (утверждена 12.07.2004 заместителем министра здравоохранения и социального развития РФ Стародубовым В.И.). Поскольку оба вышеуказанных классификатора включены в Номенклатуру работ и услуг в здравоохранении, при разработке прейскуранта целесообразно руководствоваться именно этим документом.
Целесообразно выделить в прейскуранте в качестве отдельных разделов цены на услуги, которые оказываются только в хозрасчетных подразделениях, цены на немедицинские и сервисные услуги. Если услуга оказывается только в рамках ДМС, это должно быть особо отмечено (например, в графе "примечание" делается запись "только по договорам ДМС" или же делается соответствующая сноска и все услуги, оказываемые в рамках ДМС, отмечаются особым значком).
Предоставление скидок по ценам на платные медицинские услуги
В соответствии с Гражданским кодексом РФ (статья 424) цена договора определяется соглашением сторон. В предусмотренных законом случаях применяются цены (тарифы, расценки, ставки и т.п.), устанавливаемые или регулируемые уполномоченными на то государственными органами. Изменение цены после заключения договора допускается в случаях и на условиях, предусмотренных договором, законом либо в установленном законом порядке.
Оказание платных медицинских услуг подпадает под понятие публичного договора, по которому цена услуги устанавливается одинаковой для всех потребителей, за исключением случаев, когда законом и иными правовыми актами допускается предоставление льгот для отдельных категорий потребителей (ст. 426 Гражданского кодекса РФ). Какие-либо федеральные нормативные акты, предусматривающие предоставление льгот для отдельных категорий населения по платным медицинским услугам (т.е. по видам медицинской помощи, на которые не распространяются гарантии бесплатной медицинской помощи), отсутствуют. Таким образом, льготы по медицинским услугам, предоставляемым за плату, не предусмотрены. Вышестоящие органы управления здравоохранением и иные органы не вправе требовать предоставления льгот по платным медицинским услугам.
Поскольку платные медицинские услуги не должны предоставляться по цене ниже себестоимости, то источником средств для предоставления льгот может стать лишь часть прибыли. Однако в соответствии с Налоговым кодексом РФ (статья 40) в случаях, когда цены товаров, работ или услуг, примененные сторонами сделки, отклоняются в сторону повышения или в сторону понижения более чем на 20 процентов от рыночной цены идентичных (однородных) товаров (работ или услуг), налоговый орган вправе вынести мотивированное решение о доначислении налога и пени, рассчитанных таким образом, как если бы результаты этой сделки были оценены исходя из применения рыночных цен на соответствующие товары, работы или услуги.
Таким образом, государственные учреждения здравоохранения вправе по своему усмотрению предоставлять льготы для отдельных категорий граждан в размере, не превышающем заложенную в цену прибыль (с уплатой налога на прибыль в установленном порядке).
Следует отметить, что никто, кроме самого учреждения, не праве распоряжаться прибылью или доходами, полученными от оказания платных услуг. Это требование п. 6 статьи 161 Бюджетного кодекса РФ, которая определяет, что бюджетное учреждение при исполнении сметы доходов и расходов самостоятельно в расходовании средств, полученных за счет внебюджетных источников. Предоставление льгот в форме уменьшения плановой прибыли является правом, а не обязанностью медицинского учреждения.
Бесплатное предоставление медицинских услуг, относящихся к перечню платных
Если услуга не оказывается в рамках Территориальной программы государственных гарантий (например, освидетельствование при получении водительских прав, прав на владение оружием и др.), то это означает, что ни в бюджете Санкт-Петербурга, ни в бюджете фонда ОМС средства на эти цели не заложены. Следовательно, оказание услуги бесплатно для гражданина (в форме отсутствия оплаты с его стороны) будет означать нецелевое использование бюджетных средств или средств ОМС, что является серьезным финансовым нарушением.
Тем не менее при желании медицинское учреждение может помочь отдельным конкретным пациентам, при этом затраты на оказание медицинской услуги должны быть возмещены именно за счет средств от оказания платных услуг, что в обязательном порядке должно быть отражено в финансовой отчетности. Необходимым условием для этого является формирование из прибыли соответствующего фонда и учет его использования.
Таким образом, если медицинское учреждение самостоятельно устанавливает льготы в виде бесплатного предоставления отдельных услуг (например, бесплатное прохождение сотрудниками учреждения освидетельствования для получения водительских прав и т.д.), то оно должно возмещать затраты на их предоставление за счет собственных средств.
Источник : "Медицинская статистика и оргметодработа в учреждениях здравоохранения" 2008 г., №8
В данной главе мы остановились на основных моделях здравоохранения в мире, обозначили ту, которая характерна для России. Далее попытались разобраться с проблемами финансирования Российской системы здравоохранения и ответить на вопрос как функционировать медицинским учреждениям в сложившихся условиях.
Следующим вопросом мы рассмотрели правовое регулирование оказания платных медицинских услуг, отношение к которым неоднозначно в обществе.
В последней части этой главы мы представили результаты социологического опроса населения и врачей, который был проведен автором в одной из детских городских поликлиник города Москвы.
Модели национальных систем здравоохранения
Проблемы финансирования государственных учреждений здравоохранения в России
Организация системы здравоохранения в прежней советской экономике, как признается и сейчас, была одной из самых прогрессивных в мире. Это в значительной мере достигалось с помощью больших государственных затрат. В последние три - четыре десятилетия во всех странах, в том числе и России, происходило удорожание медицинских услуг. В то же время в России проблемы со здоровьем населения с каждым годом только усугублялись. В связи с этим особое значение представляла собой проблема разработки методологических подходов к формированию источников финансового обеспечения здравоохранения на основе анализа зарубежного и отечественного опыта.
Системы здравоохранения разных стран отличаются друг от друга. Но, в зависимости от того, какую роль выполняет государство, их можно разделить на три группы:
государственно-бюджетная;
социально-страховая;
рыночная или частная.
Есть также и смешанная модель, которая в настоящее время является распространенной. В чистом виде та или иная модель системы здравоохранения практически не существует. В смешанной модели могут присутствовать элементы представленных трех форм в разных сочетаниях.
1. Государственно-бюджетная модель
Роль государства при данной модели ведущая (до 90 %). Финансирование происходит за счёт налоговых поступлений в государственный бюджет. Государственно-бюджетная модель характерна для Англии, Дании, Ирландии, Португалии, Испании. С 1930 до 1993 годов она была свойственна России и некоторым странам Восточной Европы. Главное отличие этой модели от других - это равенство граждан в получении медицинской помощи. Главный покупатель и поставщик медицинской помощи - государство. Рынку здесь отведена второстепенная роль, обычно контролируемая государством.
2. Социально-страховая модель
Данная модель системы здравоохранения может финансироваться из следующих источников: средства бюджетов всех уровней, средства государственных внебюджетных фондов (Обязательного медицинского страхования (далее "ОМС "), фонда Социального страхования, Пенсионного фонда), средства Добровольного медицинского страхования (далее - ДМС), доходы организаций от предпринимательской деятельности, добровольные взносы и пожертвования и другие, не запрещенные законом поступления. Она также контролируется государством, но в меньшей степени, чем государственно-бюджетная, характерна для Франции, Бельгии, Австрии, Японии, Германии. Система ОМС охватывает все население страны. Одновременно сочетаются два противоположных принципа: "общественная солидарность", когда здоровый платит за больного, и принцип "участия в издержках", когда медицинские услуги оплачиваются населением самостоятельно. Государство выступает в роли гаранта в удовлетворении гражданами необходимой медицинской помощи независимо от уровня доходов.
Платный рынок медицинских услуг удовлетворяет потребность населения сверх гарантированного государством уровня.
3. Рыночная или частная модель
Для данной модели характерно предоставление медицинской помощи на платной основе, за счёт самого потребителя медицинских услуг. При этом отсутствует система государственного медицинского страхования.
Рынок является главным инструментом удовлетворения потребностей в медицинских услугах. Часть потребностей, которая не удовлетворяется рынком (малообеспеченные слои населения, пенсионеры, безработные) берет на себя государство, которое финансирует общественные программы медицинской помощи. Примером может служить система здравоохранения США, где основой организации здравоохранения является частный рынок медицинских услуг, дополняемый государственными программами медицинского обслуживания бедных "Medicade" и пенсионеров "Medicare".
Для России характерен как государственный, так и частный сектор здравоохранения. Государство оплачивает расходы медицинских учреждений через страховые компании. По сути дела это распределительная система с элементами страхования.
Перечень бесплатных медицинских услуг представлен достаточно полно, но финансово он не обеспечен.
За дополнительные медицинские услуги население платит самостоятельно. Также присутствует система ДМС. Платные услуги разрешено оказывать как частным, так и государственным медицинским учреждениям.
Реформа здравоохранения в России началась на рубеже 1990-х гг. . Стало невозможно оказывать качественную медицинскую помощь, рассчитывая только на государственное финансирование. В июне 1991 года был принят Закон "О медицинском страховании граждан Российской Федерации". А с 1993 года началось внедрение системы обязательного медицинского страхования в нашей стране.
Главной целью преобразования системы здравоохранения в Российской Федерации стало стремление увеличить финансирование государственного здравоохранения путем расширения источников поступления средств и изменения структуры финансовых потоков.
Что же произошло на самом деле? Финансирование отрасли здравоохранения не изменилось. Это было связано с низким уровнем взносов за работающее население, отсутствием или резким снижением страховых платежей за неработающих граждан. Система охраны материнства и детства в большей степени прочувствовала на себе нехватку средств из ОМС. Страховые взносы в территориальный фонд ОМС за неработающее население поступали не регулярно. До 2010 года не было закона, обязывающего региональные власти соблюдать графики платежей за неработающее население в территориальный фонд ОМС. Дефицит финансирования территориальных программ ОМС доходил в 2000 годах до 40 %. Медицинским организациям средств элементарно не хватало на заработную плату, пошли задержки заработной платы, росло напряжение среди профессионального сообщества. При этом ещё одной особенностью было то, что взносы за работающее и неработающее население отличались практически в 2 раза.
Субсидии, которые выделялись на капитальный ремонт, на оплату коммунальных платежей и др., поступали тоже в нерегулярном режиме. Основные фонды ветшали, терялась привлекательность для пациентов, ни о какой сервисной составляющей медицинской услуги не было и речи.
В тот период предполагалось, что развитие платных медицинских услуг поможет в функционировании медицинской организации. Платная медицинская помощь в государственном секторе может устроить всех:
Государству позволит снизить дефицит средств, выделяемых на здравоохранение;
Населению - получить хороший сервис, более качественную медицинскую помощь, по крайней мере, так это ожидалось.
Системе страхования - повысить доходы по ДМС.